经调查认定，这起事故是一起生产安全责任事故，导致2人坠井身亡且迟报。事故调查组共对28名相关责任人员提出处理解决的建议，华电榆横煤电公司CEO等多人被移送公安机关依法处置，小纪汗煤矿被责令其停产整顿。

  根据调查报告，6月6日，小纪汗煤矿作业人员王某军、樊某、李某星、郑某成及吊车司机刘某祥进行中央进风立井旧供水管路拆除作业，其中李某星、郑某成负责入井拆除管路，现场无安全监护人员。7时至16时，李某星、郑某成拆除并提升两根供水管，管拆除至井口向下约67.5m处。因遗失工具，李某星、郑某成乘坐吊篮升井。17时40分，当吊篮升至距井口约10m处时，吊篮及李某星、郑某成坠井。

  经调查，事故发生时间为17时40分，施工负责人任某19时33分才向小纪汗煤矿调度指挥中心汇报，小纪汗煤矿21时35分才向各监管监察部门上报，事故被迟报。

  6月7日，由国家矿山安全监察局陕西局牵头，联合陕西省应急管理厅、榆林市能源局，组织榆林市榆阳区人民政府及区能源局、区应急管理局、榆林市公安局榆阳分局、区总工会等单位，依法成立华电榆横煤电公司小纪汗煤矿“6·6”一般其他（坠井）事故调查组，对该事故开展全面调查。同时邀请榆林市榆阳区纪委监委介入事故调查，适时成立事故追责问责审查调查组开展工作。

  经调查认定，华电榆横煤电公司小纪汗煤矿“6·6”一般其他（坠井）事故是一起生产安全责任事故，且迟报。

  经调查认定，该起事故直接原因是：当班拆卸中央进风立井旧供水管路作业人员违章乘坐自制吊篮升井，冗余提升钢丝绳被卷入电动卷扬机滚筒与机壳夹缝内摩擦撕裂断开，人员随吊篮坠落，导致事故发生。

  事故调查报告还认定了这起事故的间接原因及暴露出的问题，其中，华电榆横煤电公司“两外”管理责任“空转”，外委工程“一包了之”；主体责任不落实，安全管理混乱；落实监管监察指令不认真，自查自改走过场；汲取事故教训不深刻，事故报告不及时。

  此外，各外委工程项目施工单位法律意识淡薄，违规层层转包分包，最终由自然人冯某平通过APP、微信群招聘临时人员，组建“草台班子”“路边队”具体实施管路拆除、安装作业；现场管理混乱，冒险组织作业；设备设施配备不合规，检修维护不到位，冯某平安排人员通过五金店购买不符合煤矿安全施工作业的电动卷扬机（无MA标志，无断绳、过卷等保护），且私自将提升高度由100m改造为400m，将原φ10mm钢丝绳更换为φ8mm钢丝绳。

  对华电榆横煤电公司CEO、小纪汗煤矿矿长和机电副矿长、机电管理部主任等7人，陕西日升矿业工程公司副总经理、陕西沐和鼎信公司实际控制人等外委单位2人和承揽转包分包工程的2名自然人，移送公安机关依法处置（其中4人在事故发生后已被公安机关依法采取刑事强制措施），并给予相应党纪政务处分、行政罚款（其中华电榆横煤电公司总经理、小纪汗煤矿矿长自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人）；

  对华电榆横煤电公司董事长、小纪汗煤矿安全副矿长和安全监督部主任、调度指挥中心主任、企业管理与法律事务部主任，华电煤业集团总经理、副总经理和安全监督部主任、机电设备部主任、驻小纪汗煤矿工作组组长等10人给予党纪政务处分、行政罚款、暂停相关资格等处理处罚；

  对榆阳区能源局安监科科长、包抓干部、驻矿安全监督员等5人移送榆阳区纪委监委追责问责。

  1.华电榆横煤电公司小纪汗煤矿落实安全生产主体责任不到位，发生一起生产安全责任事故，情节很严重、影响特别恶劣。事故发生后，国家矿山安全监察局陕西局已依据国务院安委会“八条硬措施”的规定，责令其停产整顿。建议针对事故责任，按规定给予其行政罚款；针对事故调查期间发现的其他违法违反相关规定的行为，按规定给予其行政罚款；责成其向华电煤业集团、榆阳区能源局作出深刻书面检查；责成华电榆横煤电公司党委向华电煤业集团党委作出深刻书面检查；建议华电煤业集团党委对华电榆横煤电公司领导班子开展专项巡察。

  2.责成华电煤业集团向中国华电集团作出深刻书面检查，由中国华电集团对暴露出的问题严肃整治和追责问责。

  3.已对榆阳区能源局，中国华电集团分管副总经理，华电煤业集团总经理、分管副总经理、机电设备部主任、安全监督部主任，华电榆横煤电公司董事长、总经理、分管副总经理进行了警示约谈。

  4.建议由榆阳区人民政府组织住建、市场监管等部门对陕西日升矿业工程公司、陕西中禄泽公司、陕西沐和鼎信公司违反法律法规转包分包工程等违法违反相关规定的行为并导致发生生产安全事故的难以处理的后果，依法依规作出罚款、停业整顿、吊销资质证书、纳入严重失信名单管理、市场禁入等行政处罚处理。

  这种落后设备的小煤矿为何还要让生产，日常监管缺位失职，造成事故发生后再来追责，能挽回一切损失吗？

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